Nutriția înaintea și în timpul sarcinii

Sarcina este o perioadă din viața unei femei care e însoțită de multe schimbări, iar nutriția are un rol important în tot acest proces. De cele mai multe ori, însă, se acordă atenție și alimentației doar în momentul în care apare sarcina, ceea ce nu e neaparat ideal, deoarece statusul nutrițional de dinaintea sarcinii este un factor la fel de important pentru sănătatea generală a mamei și a riscului pentru apariția defectelor congenitale la făt. Drept urmare, Centrul pentru Prevenirea și Controlul Bolilor (CDC) din SUA au identificat factorii de risc din perioada preconceptuală care pot influența parcursul sarcinii și au dezvoltat mai multe recomandări care au rolul să reducă aceste riscuri. (1)

Recomandări pentru perioada preconceptuală (de dinaintea sarcinii)

Înainte de a le citi, însă, e important să se înțeleagă că un risc mai crescut nu înseamnă neaparat că acel efect advers este garantat să apară, ci doar că are șanse mai mari să apară în cazul unor femei care se găsesc în acele situații, comparativ cu femeile care nu sunt în acele situații. Trebuie acordată atenție anumitor aspecte, e bine să controlezi ceea ce poți controla și să reduci riscul pentru apariția unor lucruri nedorite, indiferența față de acestea nu e în regulă, dar nici cealaltă extremă, dominată de o grijă exagerată și ipohondrie nu este de dorit, pentru că poate cauza stres, făcând astfel mai mult rău decât bine. Acestea fiind spuse, recomandările sunt după cum urmează:

1. Suplimentele cu acid folic luate înainte de apariția sarcinii și in primele etape ale acesteia reduc riscul pentru apariția defectelor de tub neural (cel mai comun fiind spina bifida) și al altor malformații. În general se recomandă 400mcg/zi de acid folic sub formă de supliment, pe lângă ce se consumă din alimentație (2).
2. Femeilor ce urmează o alimentație vegetariană li se recomandă să suplimenteze vitamina B12, deoarece un status scăzut al acesteia poate de asemenea să crească riscul pentru apariția defectelor de tub neural (2).
3. Deoarece necesarul pentru fier crește pe parcursul sarcinii, un nivel optim al acestuia în perioada preconceptuală este important pentru a evita instalarea deficienței de fier și a anemiei, care la rândul lor pot cauza restricție de creștere intrauterină sau naștere prematură, deci e indicată monitorizarea nivelului fierului în perioada preconceptuală, iar dacă e nevoie și o recomandă medicul, se pot administra suplimente pe bază de fier. (3)
4. Un alt aspect important e legat de greutate, astfel, atingerea unei greutăți optime (IMC normoponderal) înaintea sarcinii poate să crească șansa de reușită a concepției, a ducerii la termen a sarcinii și poate să îmbunătățească lactația (4, 5). Femeile care sunt încadrate ca fiind obeze la începutul sarcinii au un risc mai mare de a dezvolta diabet gestațional (formă de diabet apărută în timpul sarcinii) și preeclampsie (formă de hipertensiune arterială apărută în timpul sarcinii, care afectează atât mama, cât și fătul). Obezitatea poate de asemenea să facă mai dificilă inițierea alimentației la sân (5, 6, 7). De asemenea, copiii femeilor care au fost obeze înainte de sarcină au un risc mai crescut pentru apariția anomaliilor congenitale, defectelor de tub neural, macrosomiei (greutate mare la naștere) și a obezității mai târziu în viață (5).
5. Activitatea fizică înaintea sarcinii poate să îmbunătățească statusul nutrițional și greutatea, însă durata si frecvența acesteia pot varia de la caz la caz, în funcție de particularități.
6. Gestionarea bolilor cronice preexistente este de asemenea importantă în planificarea preconceptuală. Prezența și severitatea hipertensiunii arteriale pot să afecteze rezultatul sarcinii, crescând riscul pentru apariția complicaților atât la mamă, cât și la făt sau chiar nou născut (8).
7. Prezența diabetului zaharat crește riscul atât pentru apariția defectelor congenitale, în special ale inimii sau sistemului nervos central, cât și a avortului spontan, însă obținerea unui bun control glicemic înainte de concepție și în faza sarcinii în care se formează organele poate să reducă riscul în mod susbtanțial. (8)
8. În cazul femeilor gravide cu fenilcetonurie (boală genetică gravă determinată de o tulburare a metabolismului fenilalaninei), pentru a preveni retardul mental, microcefalia și bolile cardiace congenitale la făt, acestea trebuie să urmeze o dietă săracă în proteine pe parcursul sarcinii (9), iar în mod ideal, ar trebui urmată această dietă încă din perioada preconceptuală pentru a recăpată controlul asupra nivelului de fenilalanină din sânge, urmând ca mai departe, pe parcursul sarcinii să păstreze cât mai bine cu putință acest control.

Creșterea în greutate

Pe parcursul sarcinii organismul unei femei trece prin multe schimbări, atât anatomice și fiziologice, cât și biochimice, toate acestea având rolul de a asigura un mediu prielnic pentru o dezvoltare cât mai armonioasă a fătului, fără a afecta însă sănătatea mamei. Multe dintre aceste schimbări încep încă din primele săptămâni de sarcină și contribuie la reglarea metabolismului matern, promovează creșterea fătului și pregătesc mama pentru travaliu, naștere și lactație. Pentru a susține aceste schimbări și a asigura toți nutrienții necesari, trebuie acordată mai multă atenție nutriției, nu trebuie uitat că hrana pe care o consumă mama este și hrana fătului.

În ceea ce privește creșterea în greutate pe parcursul sarcinii, aceasta poate fi influențată de mai mulți factori, însă un lucru cert e faptul că are o influență directă asupra greutății la naștere a fătului (mai mult nu înseamnă neaparat mai bine). Recomandările care se fac se bazează pe IMC-ul mamei înainte de sarcină și sunt asociate cu un rezultat bun la finalul acesteia (atât la mamă, cât și la făt) (10):

Necesar energetic

Evident, e nevoie de energie suplimentară (kcal) pentru a susține toate aceste schimbări și a avea parte de o creștere sănătoasă în greutate, însă valoarea acestei energii suplimentare e mai mică decât s-ar crede. În primul trimestru nu e nevoie de un surplus energetic, deoarece creșterea în greutate e minimă, iar necesarul energetic ramâne neschimbat. În al doilea trimestru, însă, necesarul crește cu 340kcal/zi, iar în al treilea trimestru cu 452kcal/zi (11, 12). Ca un exemplu, o femeie care înainte de sarcină avea nevoie de 1500kcal/zi pentru a-și menține greutatea, va avea necesarul neschimbat în primul trimestru, în al doilea acesta va urca la 1840kcal/zi, iar în al treilea necesarul devine 1952kcal/zi. Totuși, dacă e să privim diferențele, nici măcăr în trimestrul 3 necesarul caloric nu este atât de mare, comparativ cu necesarul caloric de dinaintea sarcinii, deci mâcatul cât pentru două persoane nu se justifică. Sarcina nu trebuie să devină o scuză pentru a renunța la toate inhibițiile alimentare și a justifica supraconsumul de alimente procesate și dulciuri (acest lucru apare mai ușor în situația în care mama obișnuia ca înainte de sarcină să țină diete foarte restrictive), pentru că acest lucru poate avea consecințe nedorite atât asupra mamei, cât și a fătului.

Macronutrienți

În ceea ce privește repartiția macronutrienților care alcătuiesc necesarul energetic, aceasta nu diferă față de cea recomandată pentru femeile care nu sunt gravide, respectiv: 10-35% proteine, 45-65% glucide și 20-35% lipide (11), cu toate acestea, avem câteva particularități:

• Proteine. În timpul sarcinii avem parte de o creștere a necesarului proteic cu 25g/zi, acestea fiind necesare pentru creșterea fătului, uterului, volumului sanguin, placentei, lichidului amniotic și a mușchilor scheletici (11). Ca exemplu, o femeie de 57kg care avea înainte de sarcină un necesar proteic de 0.83g/kg/zi (47g), va avea în timpul sarcinii un necesar de 1.26g/kg/zi (72g).
• Glucidele. Glucoza este principala sursă de energie a fătului, necesarul crescând de la 130g/zi, cât e înainte sarcinii, la 175g/zi pe parcursul acesteia. (11)
• Lipidele (care ar trebui să formeze restul bugetului caloric, care a rămăs după ce am repartizat proteinele și glucidele) sunt o sursă importantă de energie pentru organism și ajută la absorbția vitaminelor liposolubile (A, D, E, K). De asemenea, un rol important îl au acizii grași esențiali omega 6 și omega 3, aceștia fiind importanți pentru dezvoltarea creierului fătului și se recomandă un aport de aproximativ 13g/zi omega 6 și 1.4g/zi omega 3 (sub formă de acid alfa linolenic). (11)

Micronutrienți

Micronutrienții care sunt reprezentați de vitamine și minerale sunt esențiali pentru sănătatea generală și în condiții obișnuite, însă în timpul sarcinii necesarul lor crește pentru a putea susține toate schimbările care au loc. Dintre micronutrienții cu cea mai mare creștere a necesarului amintim fierul (50%), folații (sau acidul folic, 50%), iodul (47%), vitamina B6 (46%) și zincul (38%) (2, 13). În condițiile în care, după cum am observat anterior, necesarul caloric nu crește foarte mult, însă necesarul pentru anumiți micronutrienți crește cu aproape o jumătate, devine și mai necesară implementarea unei alimentații echilibrate, formate din alimente bogate în nutrienți și în care să se regăsească toate grupele alimentare.

Lucruri de evitat

Riscul bolilor cu origine alimentară (cauzate de virusuri, bacterii, paraziți, metale grele, hipervitaminoze) este mai crescut în timpul sarcinii, pentru că pot afecta atât parcursul acesteia, cât și sănătatea fătului, motiv pentru care trebuie acordată mai multă atenție unor aspecte care într-un context normal nu prezintă un risc la fel de important, astfel, ar fi indicat să se evite laptele nepasteurizat, brânzeturile moi care sunt făcute cu lapte nepasteurizat, ouăle crude sau parțial gătite, carnea crudă sau parțial gătită, germenii de grâu sau de alte plante, peștele și fructele de mare crude sau parțial gătite. (14)

Cu toate că peștele și fructele de mare sunt alimente bogate în nutrienți, contribuind la o dezvoltare armonioasă, s-au făcut o serie de recomandări menite să reducă expunerea la contaminanți, cum ar fi mercurul (acesta poate traversa placenta și poate cauza anomalii ale neurodezvoltării) (15), astfel, femeile gravide ar trebui să evite carnea peștilor prădători mari cum ar fi rechinul, peștele spadă, tilefish și macroul rege. În schimb, se pot consuma până în 340g/săptămână din alte varietăți de pește, iar tonul alb ar fi indicat să se limiteze la cel mult 170g. (16, 17).

Un nutrient la care trebuie acordată mai multă atenție este vitamina A (sub formă de retinol), pentru că deși este necesară pentru dezvoltare, dacă se consumă în exces poate avea efect teratogen (malformații congenitale la nivelul sistemului cardiovascular, sistemului nervos central, zonei cranio-faciale, timusului), cel mai mare risc fiind în primul trimestru (18). În consecință, ar trebui evitat consumul ficatului și al uleiului din ficat de cod, pentru că sunt surse concentrate de retinol și nu e nevoie de o cantitate mare pentru a ajunge la o supradoză.

Recomandari generale

Alimentația unei femei gravide ar trebui să includă în mare parte (70-80%) alimente integrale, hrănitoare și bogate în nutrienți, limitându-se în același timp alimentele fără o valoare nutrițională bună.

A se consuma mai mult din următoarele alimente:

• Legume: toate varietățile, printre care și morcovi, dovleac, spanac, frunzoase verzi, roșii, ardei gras (acestea fiind mai bogate în caroteni și potasiu).
• Fructe: toate varietățile, în special pepene, mango, prune, banane, portocale, caise, grefruit.
• Amidonoase: pâine integrală, cartofi, cereale integrale (în special fulgi de ovăz), orez, paste, mămăligă.
• Lactate: lapte, iaurturi, brânzeturi (lapte pasterurizat).
• Surse de proteine: fasole, mazăre, linte, năut, pește, ouă, carne mai slabă de porc, vită, pui.
• Surse de grăsimi (în cantități moderate): nuci, semințe, ulei de măsline, avocado, unt.

De limitat pe cât se poate:

• Creme tartinabile, margarină, dressinguri, ciocolata, chipsuri, biscuiți, patiserii, înghețată, torturi, budinci, băuturi carbogazoase, alimente prăjite, prăjituri, dulciuri (practic alimentele bogate în zahăr, grăsimi sau ambele).

De evitat:

• Alcool, cafea în exces, pește și fructe de mare crude sau parțial gătite, ouă crude sau parțial gătite, carne crudă sau parțial gătită, pește contaminat cu mercur, lactate din lapte nepasteurizat, ficatul, uleiul din ficat de cod, germenii de grâu sau de alte plante.

În încheiere

Pe baza celor enumerate mai sus putem concluziona că recomandările nutriționale ale unei femei gravide nu diferă cu mult față de cele ale unei femeie care nu e gravidă, ce au în comun este faptul că dieta urmată trebuie să fie echilibrată, bogată în nutrienți și să asigure alimente din toate grupele alimentare. În ambele situații sănătatea femeii are de beneficiat de pe urma unei astfel de diete, dar în cazul femeii gravide responsabilitatea este mai mare, întrucât alegerile ei ajung să fie automat și alegerile fătului, de ele depinzând în cele din urmă sănătatea și buna dezvoltare a acestuia, un lucru ce nu trebuie uitat pe parcursul sarcinii.

Surse

1. Johnson K, Posner SF, Biermann J et al. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006;55:1–23.
2. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, Biotin, and Choline. Washington, DC: National Academy Press, 1998.
3. Gardiner PM, Nelson L, Shellhaas CS et al. Am J Obstet Gynecol 2008;199(Suppl 2):S345–56.
4. Moos MK, Dunlop AL, Jack BW et al. Am J Obstet Gynecol 2008;199(Suppl 2):S280–9.
5. Siega-Riz AM, King JC, American Dietetic Association. J Am Diet Assoc 2009;109:918–27.
6. Jevitt C, Hernandez I, Groer M. J Midwifery Womens Health 2007;52:606–13.
7. Nommsen-Rivers LA, Chantry CJ, Peerson JM et al. Am J Clin Nutr 2010;92:574–84.
8. Dunlop AL, Jack BW, Bottalico JN et al. Am J Obstet Gynecol 2008;199(Suppl 2):S310–27.
9. Brown AS, Fernhoff PM, Waisbren SE et al. Genet Med 2002;4:84–9.
10. Institute of Medicine, National Research Council. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington, DC: National Academies Press, 2009.
11. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids. Washington, DC: National Academy Press, 2002.
12. Strychar IM, Chabot C, Champagne F et al. J Am Diet Assoc 2000;100:353–6.
13. Simpson JL, Bailey LB, Pietrzik K et al. J Matern Fetal Neonatal Med 2010;23:1323–43.
14. US Department of Health and Human Services, US Department of Agriculture. Nutrition and Your Health: Dietary Guidelines for Americans. 6th ed. Washington, DC: US Government Printing Office, 2005.
15. Mozaffarian D, Rimm EB. JAMA 2006;296:1885–99.
16. US Department of Agriculture. Health & Nutrition Information for Pregnant & Breastfeeding Women. Available at http://www.choosemyplate.gov/pregnancy-breastfeeding.html 
17. Nesheim MC, Yaktine AL, eds. Seafood Choices: Balancing Benefits and Risks. Washington, DC: National Academies Press, 2007.
18. Simpson JL, Bailey LB, Pietrzik K et al. J Matern Fetal Neonatal Med 2011;24:1–24.